在线配资股票平台 如何辨别MYC/MYCN 扩增型髓母细胞瘤的预后“好坏”？多中心队列研究启示
MYC/MYCN是髓母细胞瘤（MB）中最常见的癌基因扩增，也是其高危（HR）疾病的主要生物标志物。然而，尽管许多携带MYC（N）扩增肿瘤的患者对治疗有耐药性，但也有一些患者能够实现长期生存。因此，研究者对MYC（N）扩增型MB内的临床生物学异质性进行了研究，并确定了其与改善疾病管理的相关性。研究者对来自1600多例确诊病例中的MYC扩增型MBs（MYC-MB；n = 64）以及MYCN扩增型MBs（MYCN-MB；n = 95）的临床及分子相关性进行了特征描述。
大多数MYC-MBs属于分子组3（46/58，79%），且确诊时年龄≥3岁（44/64，69%）。研究识别出了一个“典型”的极高风险（VHR）MYC扩增组（51/62，82%），无论采取何种治疗，其生存率都很低（5年无进展生存率[PFS]为11%），该组的定义是同时伴有至少1个其他已确定的风险因素（次全切除手术[STR]、转移性疾病、大细胞/间变性[LCA]病理），并且通常属于扩增细胞比例较高的分子组3/4的第2亚型。其余大多数非典型MYC-MBs患者存活（即不属于组3/属于组3但无其他风险特征；11/62，18%；5年PFS为61%）。MYCN相关的生存率主要与分子分组有关；伴有MYCN扩增的SHH MB以及伴有其他风险因素的分子组3/4 MB，分别界定了VHR组和HR组（VHR，39%[35/89]，5年PFS为20%；HR，33%[29/89]，5年PFS为46%）。在35例可评估的MYCN扩增SHH型肿瘤中，有22例存在TP53突变；有相关数据的12例中有9例（75%）为胚系突变。无其他风险因素的MYCN扩增分子组3/4 MB（25/89，28%）的5年PFS为70%。
展开剩余94%MYC（N）扩增型MB表现出显著的临床生物学异质性。将分子分组、亚型以及临床因素纳入诊断当中，能够对其进行风险评估。VHR的“典型”MYC肿瘤基本上无法治愈，SHH-MYCN扩增型MB预后极差（5年生存率为20%）；这两类都迫切需要开发替代性治疗策略。传统的风险适应性疗法适用于反应性更好的亚组，比如非典型MYC和非SHH-MYCN型MB。
MYC（N）扩增型MB具有临床和生物学异质性； “典型”MYC和SHH-MYCN型MB几乎无法治愈，需要新的治疗方法； 剩余的MYC（N）患者通常存活，并可根据常规治疗进行分层。研究背景
髓母细胞瘤（MB）是儿童最常见的恶性脑肿瘤之一。约30%的患者将死于其疾病，而幸存者通常会经历终生疾病和与治疗相关的疾病。MYC或MYCN的局灶性扩增是最常见的致癌性扩增，并且在不同的临床研究中一直与不良预后相关。因此，将其作为高危（HR） MB疾病的主要生物标志物进行常规诊断评估，并为国际生物标志物驱动的临床试验（例如SIOP-PNET5-MB；NCT02066220，SIOP-HR-MB;NCT pending，SJMB12；NCT01878617）中的风险分层治疗提供了基础。
然而，SIOP-UKCCSG-PNET3和HIT-SIOP-PNET4试验队列的回顾性生存分析表明，MYC（N）扩增MB的结局存在差异，这提示在无其他临床病理危险因素的情况下，MYC（N）扩增可能不会带来不良预后，这导致这些患者可能在强化的风险适应方案中发生不必要的副作用。相反，MYC（N）扩增与大细胞/间变性（LCA）组织学相结合长期以来被认为是不良预后。
MYC（N）扩增的MBs具有分子异质性，可能影响其临床行为。MB由4个分子组构成：WNT（MBWNT）、SHH（MBSHH）和非WNT/非SHH（包括组3和组4 [MBGrp3，MBGrp4]）。MYC扩增主要发生于MBGrp3，但在所有其他组中也会观察到。相反，MYCN扩增主要见于MBSHH和MBGrp4。MYCN扩增的SHH MB与TP53突变相关，通常发生于胚系、染色体畸变和预后不良。相反，在MBGrp4中，MYCN扩增与预后无关。事实上，在SIOP-PNET5临床试验中，无其他HR疾病特征的MYCN扩增组4 MB被视为标准风险。
最近的研究发现，MYC（N）扩增肿瘤的潜在预后意义存在进一步的异质性；这些包括使用DNA甲基化微阵列检测的每个分子组内的组成分子亚型的鉴定，以及显示MYC（N）扩增的细胞模式和比例的变化。
因此，了解MYC（N）扩增型MBs组内分子病理学及临床行为方面的差异，对于确定其最佳临床治疗方案至关重要。然而，它们相对罕见（在所有MBs中，MYC扩增型约占3%，MYCN扩增型约占6%），这使得迄今为止已发表的临床试验和研究中，相关调查所涉及的病例数量较少（即每项研究中典型的病例数通常少于10例）。为解决这一问题，研究者组建了一个回顾性队列，包含64例MYC扩增型肿瘤和95例MYCN扩增型肿瘤，这些肿瘤是通过对大约1600例髓母细胞瘤进行筛查后选取出来的，是迄今为止研究规模最大的队列。研究者对其临床特征、分子病理学以及生存结局进行了全面描述，揭示出存在显著的、具有临床相关性的异质性，其中包括对当前疗法几乎普遍耐药的极高风险（VHR）肿瘤亚组，以及与显著长期生存相关的亚组。这些研究发现可为以下两方面奠定基础：（i）即刻助力对当代分子诊断结果的临床解读；（ii）为针对这一重要肿瘤亚组开展未来的临床及研究调查提供参考依据。
通过iFISH（间期荧光原位杂交）和/或微阵列的拷贝数（CN）估计（甲基化或SNP6）来检测扩增。通过FISH确定MYC-MB和MYCN-MB的标准之前已经描述。简而言之，对于每个可评估的肿瘤，研究者检查了100 ~ 200个非重叠细胞核，从而可以估算扩增细胞的比例。当检测探针与着丝粒控制点比值>4:1时，将单个细胞定义为扩增。当单个肿瘤包含以下情况时，将其归类为扩增：(1)≥5%的细胞扩增，(2)有证据表明细胞具有与双微体形成或均质染色区域一致的“斑点”或“团块状”信号模式（图1）。
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图1
研究结果
MYC（N）扩增肿瘤的检测
MYC-MB和MYCN-MB（分别为64例和95例；表1）通过iFISH和/或微阵列分析得以确定，其中大多数（116/159，73%）通过这两种方法进行了评估。尽管总体上一致性很强，但一些通过iFISH检测出扩增细胞百分比相对较低的肿瘤（MYC-MB中，有5/49例[10%]肿瘤同时进行了iFISH和甲基化阵列检测，其扩增细胞占7% - 25%；MYCN-MB中，有7/62例[11%]肿瘤同时进行了iFISH和甲基化阵列检测，其扩增细胞占7% - 60%），无法通过拷贝数阵列（CN array）检测出来。因此，尽管可以很容易地从DNA甲基化微阵列中对MYC（N）扩增情况进行评估，但鉴于iFISH更高的灵敏度，以及已有报道指出较低扩增频率具有临床意义，所以仍需继续将iFISH作为临床评估的“金标准”。
表1
分子组和亚型
MYC-MB主要属于MBGrp3（46/58，79%；表1；图1D），但在MBSHH（n = 5，9%）和MBGrp4（n = 6，10%）中也观察到可观的数量。在MYC-MBGrp3中，第2亚型最为常见（22/41，54%的可评估肿瘤）。MYCN-MB通常为MBSHH和MBGrp4（分别为36/90[40%]和45/90[49%]）。MYCN-MBSHH主要属于MBSHH第3和第4亚型；在有数据可获得的情况下，MYCN-MBGrp4属于第4 - 7亚型（表1；图1G）。
临床病理特征和亚克隆扩增
在MYC和MYCN-MB中，特定的临床病理特征与分子组特征强相关（表1）。婴儿（<3.0岁）和更小的儿童（3.0 - 4.99岁）在MYC-MB中占主导地位(31% <3岁；诊断时的中位年龄为4.6岁)。相比之下，95例MYCN-MB患者中只有2例（2%）的年龄<3岁（表1；图1G，I）。在MYCN-MBSHH中，SHH第3和第4亚型的优势与它们的非婴儿年龄特征一致。在MYC-MBGrp3中男性显著富集(33/46[72%]MYC-MBGrp3 vs 2/12[17%]MYC-MBnon-Grp3, P = .0008；图1D)，并且在MYCN-MB中也占主导地位（图1G），无论分子分组如何（1.88:1 M:F比vs疾病范围内通常观察到的1.5:1）。
大多数（52/63；83%）MYC-MB患者有≥1个额外的临床病理危险因素（图1D和图3F）。大多数MYC-MBGrp3肿瘤具有LCA病理(38/46[83%]MYC-MBGrp3 vs 2/12[17%]MYC-MBnon-Grp3；p < .0001)。值得注意的是，没有LCA MYC-MBGrp4肿瘤(0/6；图1D)。此外，与MYC-MBnon-Grp3相比，MYC-MBGrp3肿瘤显著富集转移性疾病(30/44[68%] vs 3/12[25%]；p = .018)。与MYC-MBnon-Grp3肿瘤相比，通过iFISH检测，大多数MYC-MBGrp3肿瘤的MYC扩增细胞比例较高(平均扩增细胞74% vs 33%；p < .0001；图1E)。虽然可评估的肿瘤数量较少，但大部分（4/5）MYC-MBSHH肿瘤的特征是次全切除（STR）（图1D）。
较少（56/91; 62%）的MYCN - MB患者呈现出至少一种其他临床病理风险因素（图1G和图4F）。MYCN -MBSHH也与LCA病理类型密切相关（23/35 [66%] vs 10/54 [19%]的MYCN-MBGrp3/4，P <.0001，图1G）。MYCN-MBSHH同样具有显著更高比例的基因扩增细胞（平均67% vs 54%的MYCN-MBGrp3/4；P =.04；图1H）。STR和M+疾病在MYCN-MBSHH和MYCN-MBGrp3/4中的分布似乎相当（表1）。
基因组谱
MYC-MB突变(n = 22)和CN谱(n = 53；图1D)与MBGrp3和MBGrp4更广泛地一致。其他基因特异性驱动突变不常见。相比之下，MYCN-MBSHH（n = 30 CN/n = 18突变谱）和MYCN-MBGrp3/4（n = 37 CN/n = 13突变谱）具有不同的CN和突变谱(图1G）在MYCN-MBSHH中，9q缺失常见（14/30，47%）。相反，i17q在MYCN-MBGrp3/4中常见（29/37，78%）。在35例评估的MYCN-MBSHH肿瘤中，有22例（63%）检测到TP53突变(错义突变，n=16/19有可用信息；移码，n= 3/19)，而在MYCN-MBGrp3/4中没有检出（P < .0001）。大多数（18/22，82%）MYCN-MBSHH的TP53突变与17p缺失同时发生（P = .00059），并且大多数是胚系（9/12[75%]有可用数据）。TP53突变发生于所有MYCN-MBSHH亚型，但在第3亚型和第4亚型中最常见（分别为10/18，56%和9/10，90%可评估的肿瘤）。GLI2（10/35，29%）或GLI1（1/35，3%）扩增与MYCN-MBSHH相关，且仅在TP53突变的肿瘤中发现(P = .0045)。
基因组不稳定性模式：染色体裂解和RNA融合转录本
接下来评估了CN、染色体裂解和基因融合事件的模式。染色体裂解在MYCN-MB（8/23[35%]可评估的肿瘤）和MYC-MB（6/11[55%]）中均常见，但其模式和相关性显著不同。在MYCN-MB中，MYCN-MBSHH和MYCN-MBGrp4基因均存在染色体裂解(6/14 vs 2/9；P = .40)，与MYCN-MBSHH的TP53突变共发生（6/8），并在多条染色体中表现(图2A)。相比之下，MYC-MB的染色体裂解伴17p缺失（6/6），无TP53突变（5/5可评估），且仅限于8号染色体(MYC在8q24；图2B)。
图2
RNA融合转录图谱（n = 27个肿瘤）进一步支持差异基因组不稳定性模式。共鉴定出32个可能的致癌基因融合(n = 23, MYC-MB；n = 9, MYCN-MB)。7/10（MYC-MB）和6/8（MYCN-MB）融合基因位点验证成功(RT-PCR/Sanger测序)。与染色体裂解模式一致，MYCN-MB有影响许多染色体的融合(图2A，C)，而MYC-MB仅在8号染色体上表现出染色体内融合（图2B，D）。融合涉及的染色体显示出染色体裂解或多个节段改变的证据（图2E，F）和共扩增区域内的基因。
MYCN-MB融合转录本在每个肿瘤中都是独特的；在3例MYCN-MBGrp3/4肿瘤中，有2个反复出现的融合伴侣基因，即 DDX1 和 NBAS（位于 MYCN41 基因的紧邻上游），它们彼此之间以及与其他伴侣（MYCNOS）发生融合，但融合位置和基因顺序并不固定。在MYC-MB中，融合转录本涉及PVT1最常见(7/12 MYC-MB肿瘤；图2F)，且仅存在于MYC-MB肿瘤（vs 220例非MYC-MB肿瘤），并且均存在于MYC-MBGrp3和MYC-MBGrp4中。
MYC（N）扩增MB的结局差异：临床和分子相关性
在MYC-MB中，MYC-MBGrp3的生存率显著低于MYC-MBGrp4 (P = .010；图3)；MYC相关疾病进展和/或所有复发通常在初诊后2年内迅速发生。然而，所有非MBWNT组均有长期生存。MYC-MBGrp3第2亚型的生存率很低，20/21的患者在诊断后2年内出现复发或疾病进展(5年PFS为5%；p =. 054，图3B)。此外，MYC-MBGrp3的生存不依赖于婴儿状态(P = .08)。其他MYC-MBGrp3/4亚型因样本量较少，临床行为尚不明确，但第5亚型（n = 7）也表现为快速复发和较差的PFS，其中6/7在诊断后2年内复发或进展。同样，LCA病理导致显著较差的预后(5年PFS为6%；p =. 0004，图3C)。LCA MYC-MB组包括婴儿（n = 13，其中大多数（11/13(86%)）未预先接受放疗）和年龄稍大的儿童（n = 26，其中22/25接受了高剂量放疗）；后一组包括仅有的2例长期生存者（图3C）。M+病变也与较差的生存率显著相关（P = 0.011，图3D)，而次全切除无预后相关性（图3E）。MYC-MB中最强的单变量生存预测因子是扩增细胞百分比(HR 11.9，95%CI 3.01-47.3, P = .0004)，在MYC-MBGrp3中显著较高（图1E）。总体而言，MYC-MBGrp3长期生存者（即诊断后≥4年）的特征是没有其他危险因素(即STR/M+/LCA；图3F)。
图3
在MYCN-MB中，MYCN-MBSHH与非常差的生存率相关(5年PFS为20%；p =. 005、图4A)；在所有可评估的SHH亚型（3和4）中，生存率同样较差（图4B）。MYCN-MBSHH的中位复发时间为1.4年（范围0.1 ~ 7.8年）。MYCN-MBGrp4的预后显著优于MYCN-MBSHH(5年PFS分别为56%和20%；P = .0005)，而MYCN-MBGrp3较少见（n = 9/90），这组患者的生存率与MYCN-MBGrp4相当(5年PFS 65%；p = 0.58；图4)。在单变量分析中，与较差预后显著相关的分子特征包括SHH组和SHH强相关特征(如TP53突变、GLI1/2扩增)；在MYCN-MBSHH队列中，两种特征均与PFS无显著差异关联。MYCN-MB中HR疾病特征的预后意义是分子组依赖性的。在MYCN-MBGrp3/4中，存在/不存在已确定的风险特征（M+、LCA和STR）具有预后意义（图4C-E）；相比之下，无论其他HR特征如何，MYCN-MBSHH组的结局均较差，这就定义了VHR组。总体而言，长期生存者（即诊断后≥4年）的特征是无其他危险因素的MBGrp3/4疾病（图4F）。
图4
之前已经提示MYC（N）扩增和其他临床病理危险因素之间存在相加交互作用。携带MYC-MB但属于标准风险的患者达到了61%的5年PFS；有1个额外危险因素（M+/LCA/STR）的情况下，则 5 年PFS降至29%，而携带两种及以上额外风险因素的患者中没有长期幸存者（图 3F）。无其他危险因素的MYCN-MB患者的5年PFS为70%；在已知分子分型的情况下，所有长期生存者(诊断后≥4年；n = 13)均为MBGrp3/4。相比之下，有1个额外危险因素的患者有45%的5年PFS(7/8名长期生存者为MBGrp3/4)，有≥2个额外危险因素的患者有21%的5年PFS（图4F）。
在伴有额外风险因素的MYC-MB中，全脑全脊髓放疗是无效的
总体而言，接受前期全脑全脊髓放疗（CSI）与MYC-MB患者的生存显著改善相关(5年PFS 30% vs 的9%未接受放疗患者；p =. 0008，图5A)。在没有其他HR特征（转移、LCA、STR）的情况下，MYC-MB与长期生存相符（接受过放疗的患者5年PFS 63%，图5B）；在MYC-MBGrp3的一个亚型中观察到长期生存（图5B）。然而，在有≥1个额外危险因素的患者中，放疗后未观察到生存期改善或仅略有改善（图5C）。评估的每一个额外的风险因素都与较差的生存率单独相关；然而，这些危险因素经常同时出现（图5D）。此外，接受高剂量和标准剂量化疗的患者的生存率无显著差异(高剂量和标准剂量化疗患者的5年PFS分别为11%和24%，P = 0.12)。仅在婴儿患者中，高剂量和标准剂量化疗患者的5年PFS分别为13%和10%（P = 0.68）。
图5
MYC（N）扩增患者的风险定义
分子分型是评估MYC-MB风险的关键。合并其他危险因素（≥1个STR/M+/LCA）会使大部分患者(51/62；82%）被归为VHR组，该组的5年PFS为11%（图6A、B）。这一VHR组中的患者大多属于MBGrp3组（42/49; 86%），且主要为MBGrp3/4组的第 2 亚型(21/34；62%)和第 5 亚型 (5/34；15%)。其余MYC扩增为唯一危险因素的患者为HR(5年PFS 61%)，且多为MBGrp4 (5/8；63%)。
图6
MYCN-MB可分为标准风险组、HR组和VHR组（图6C、D）。VHR疾病由MBSHH定义（35/89（39%）患者，5年PFS为20%）。这些主要是SHH的第3亚型 (53%；17/32)，扩增细胞比例较高(P = .04；vs标准/HR组)。HR疾病定义为MBGrp3/4，STR/M+/LCA≥1阳性，包括29/89（33%）患者（5年PFS为46%）。MBGrp3/4患者STR/M+/LCA阴性（25/89(28%)）为标准风险（5年PFS，70%）。
讨 论
在当前临床实践中，MYC（N）家族基因扩增是HR MB的关键分子生物标志物。对从1600多例确诊病例中选取的150多例存在MYC（N）扩增的肿瘤进行了研究，结果显示在MYC和MYCN扩增型疾病中均存在显著的临床和生物学异质性。疾病分子分型是其临床特征的首要决定因素，并且会与既定风险因素及其他特征相互作用来决定预后（图6）。在诊断时必须考虑这些特征，而且它们有可能会立即对临床管理产生影响。此外，为避免对患者误诊，针对癌基因扩增检测的iFISH仍必须强制执行，因为甲基化芯片常常无法检测到扩增情况，这可能是肿瘤内异质性导致的结果。
本研究结果确定了一组典型的MYC扩增肿瘤（74%），它们属于组3，呈现出其他高风险特征（例如LCA、M+以及STR），且预后极差（5年PFS为11%）。非典型肿瘤（不属于组3，或属于组3但MYC是唯一的高风险特征）是一个值得注意的群体（26%）；本队列的经验表明，这部分患者预后较好——约60%能获得持久疗效。典型肿瘤最常见于第2亚型，其扩增细胞的比例较高，而非典型肿瘤通常包含其他组3/4的亚型，且扩增细胞较少。8号染色体（含MYC基因）的染色体裂解和与MYC相关的融合基因是所有MYC扩增肿瘤的常见特征。
MYCN扩增型肿瘤在SHH和组4之间均匀分布；这种细分情况是决定其临床行为的首要因素。MYCN扩增的SHH MB（40%）预后不佳（5年PFS为20%），且通常为LCA和/或TP53突变（约75%为胚系）；不过，这些因素似乎并未进一步影响预后。相比之下，MYCN扩增的组4 MB（约50%）更常能实现长期生存，其预后似乎与非MYCN扩增的组4 MB相当，其他既定因素（例如M+）决定着它们的风险。较为罕见的MYCN扩增的组3 MB（约10%）的临床行为似乎与组4一致。2号染色体（包含MYCN基因）的染色体裂解现象较为常见，但与MYC不同的是，其经常还涉及其他染色体，而且它们的转录组中包含染色体内和染色体间的融合基因。
研究者提出了一个针对MYC（N）扩增型肿瘤的风险分层系统（图6），该系统结合了分子分型和其他风险因素。相关标志物（亚型以及肿瘤内扩增水平）进一步证实并确保了这些诊断的准确性。最为重要的是，借助该系统能够区分出VHR肿瘤组（典型的MYC和MYCN扩增的SHH），对于这些肿瘤，目前所有的治疗手段（常规化疗和全脑全脊髓放疗）均无效。复发和/或病情进展几乎是普遍现象，迫切需要考虑新的治疗策略。值得注意的是，在这两组肿瘤中，额外的驱动基因突变都很罕见，可能需要采用间接靶向策略（例如免疫和/或细胞疗法，靶向生物共依赖性）。在缺乏有效治疗方法的情况下，对于这些VHR组，可以考虑更多的姑息治疗策略。研究者没有发现证据表明组4 MYCN扩增型肿瘤以及处于这些典型组之外的其他更罕见的肿瘤具有这种VHR预后，这意味着可以利用既定的风险标志物对它们进行常规治疗分层。
组建这个大型回顾性队列对于了解MYC（N）扩增型髓母细胞瘤的临床行为至关重要。研究者承认该回顾性多中心研究性质存在局限性，且在预先选定的队列中有可能引入偏差。此外，由于高风险疾病特征存在共线性问题（图5D）以及队列规模的缘故，无法对多变量生存模型进行评估。然而，按照定义，在当代国际临床试验中（通常样本量为300 - 400例）是无法开展同等研究的；因此，必须依据现有证据，在多学科肿瘤专家会诊的背景下，对这类病例进行仔细监测和讨论。
总之，本研究完善了对MYC（N）扩增型髓母细胞瘤的诊断及预后判断，从而能够界定出典型的MYC扩增和MYCN扩增的SHH型患者，使用当前的治疗手段基本无法治愈这类患者，他们需要新的治疗策略；同时也能界定出预后较好、有长期生存可能的低风险亚组患者。
参考文献：
Edward C Schwalbe, Janet C Lindsey, Marina Danilenko, Rebecca M Hill, Stephen Crosier, Sarra L Ryan, Daniel Williamson, Jemma Castle在线配资股票平台, Debbie Hicks, Marcel Kool, Till Milde, Andrey Korshunov, Stefan M Pfister, Simon Bailey, Steven C Clifford, Molecular and clinical heterogeneity within MYC-family amplified medulloblastoma is associated with survival outcomes: A multicenter cohort study, Neuro-Oncology, 2024;, noae178, https://doi.org/10.1093/neuonc/noae178
发布于：江苏省